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Scheda d’iscrizione “Conferenza Enablin+” - Sabato, 24 Settembre 2016

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DATI ANAGRAFICI
Cognome *
Nome *
Luogo di nascita *
Data di nascita (GG/MM/AAAA) *
Indirizzo *
CAP *
Città *
Provincia *
Telefono *
e-mail *
Codice Fiscale *
Ente-appartenenza *
Indirizzo-ente
CAP-ente
Città-ente
Provincia-ente
Qualifica
PROFESSIONE (Dati obbligatori per crediti ECM)
Professione
Disciplina (obbligatoria per medici)
Tipo di Occupazione
Iscritto all'Ordine/Collegio/Ass. professionale numero
Genitore di bambini con bisogni intensi e complessi di assistenza e cureSINO
DATI PER LA FATTURAZIONE
Cognome Nome / Ragione sociale
Indirizzo per fatturazione
CAP
Città
Provincia
P. IVA o Codice Fiscale
e-mail per fatturazione
Tel per fatturazione

I dati inseriti servono anche per l'accreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina). La correttezza dei dati inseriti ai fini ECM è di responsabilità di chi compila.
Quote iscrizione entro il 31 agosto 2016 dopo il 31 agosto 2016
Congresso
Iscrizione ordinaria 70,00 € 90,00 €
Studente: allegare fotocopia tesserino universitario20,00 €30,00 €


Note:
- Le quote sono esenti IVA ai sensi dell'articolo 10, comma 1, n.20, DPR 633/1972 e includono la marca da bollo di 2 €. (per quote superiori ai euro 77,47)
- Nel corso del congresso verrà rilasciata una ricevuta dell'avvenuta iscrizione. Chi necessita della fattura è pregato di compilare i dati di fatturazione nella apposita sezione
- Lo stato di studente deve essere provato allegando fotocopia del tesserino universitario al momento della registrazione (unito alla prova di pagamento)
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI


Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali, è necessario fornire il consenso al trattamento dei dati personali. I dati verranno utilizzati esclusivamente ai fini organizzativi del congresso. Gli interessati possono chiedere alla Fond. Don Carlo Gnocchi Onlus, titolare del trattamento dei dati, la visione, correzione e cancellazione dei propri dati ai sensi del citato D. Lgs.
Acconsento al trattamento dei miei dati (obbligatorio)
PRIMA DI PROCEDERE CONFERMA I DATI INSERITI


La quota di iscrizione al congresso include:
- Attestato di partecipazione
- Coffee break e buffet lunch
- Assegnazione crediti ECM agli aventi diritto

Annullamenti e rimborsi
Gli annullamenti devono essere comunicati tempestivamente e per iscritto alla Segreteria Organizzativa del Congresso. Verrà rimborsato il 50% della quota versata per rinunce pervenute entro il 10 Settembre 2016, mentre nessun rimborso verrà accordato per rinunce pervenute dopo tale data. I rimborsi verranno effettuati dopo la fine del Congresso.

Crediti formativi ECM
Provider ECM: Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus (ID 532)
E’ richiesto l'accreditamento ECM per medici (tutte le discipline) e tutte le professioni sanitarie.
Non appena possibile si comunicherà il numero di crediti assegnati.

Modalità di pagamento:
Effettuare il pagamento tramite bonifico bancario intestato a:

Fondazione Don Carlo Gnocchi Onlus
Intesa San Paolo, filiale 1980 - Milano
IBAN: IT73R0306901686100000000394
BIC/SWIFT: BCITITMM

Nella causale del bonifico bancario devono essere specificati Cognome e Nome del partecipante e la dicitura “ENABLIN+”. Non saranno accettate iscrizioni senza copia dell’avvenuto pagamento.


FILE DA ALLEGARE (Obbligatori)ATTENZIONE: IL NOME DEL FILE DEI DOCUMENTI DA ALLEGARE NON DEVE CONTENERE CARATTERI SPECIALI E PUO' CONTENERE AL MASSIMO 30 CARATTERI.